울산광역시 울주군 보건소

신청서식

• 별지 제1호서식(희귀질환자 의료비 지원 신청서) 다운로드
• 별지 제2호서식(환자가구 및 부양의무자 가구 소득 재산 신고서) 다운로드
• 별지 제3호서식(금융정보 등(금융․신용․보험정보) 제공 동의서 다운로드
• 별지 제4호서식(희귀질환자 의료비 지원사업 등록 개인정보 처리 동의서, 환자용) 다운로드
• 별지 제5호서식(소득재산정보 제공 동의서) 다운로드

제출서류

• 최근 3개월 이내 발급된 진단서 1부
• 장애정도 확인 서류 사본 1부(해당자에 한함)
• 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세) 1부(환자를 기준으로 제출)
• 임대차계약서(해당자에 한함)
• 자동차보험계약서 1부(보건소에서 확인이 불가능한 경우에 한하여 제출)
• 지원대상자(환자)의 통장사본 1부

신청서식

• 별지 제2호서식(환자가구 및 부양의무자 가구 소득 재산 신고서) 다운로드
• 별지 제3호서식(금융정보 등(금융․신용․보험정보) 제공 동의서 다운로드
• 별지 제5호서식(소득재산정보 제공 동의서) 다운로드

제출서류

• 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세) 1부(부양의무자를 기준으로 제출)

• 임대차계약서(해당자에 한함)
• 자동차보험계약서 1부(보건소에서 확인이 불가능한 경우에 한하여 제출)

부양의무자가구 중 소득·재산조사 면제자 : 별도로 소득·재산조사를 실시하지 않으며 아래의 제출서류만 제출

• 기초연금 수급자 증명서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)
• 장애인 연금 수급자 증명서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)
• 차상위 확인서 사본 1부(해당자에 한하여 제출)
• 한부모가족 증명서(해당자에 한하여 제출)